武汉权威的白癜风医院 http://m.39.net/pf/a_7400599.html再生障碍性贫血(Aplasticanemia，AA)是一组以骨髓有核细胞增生减低和外周两系或三系(全血)血细胞减少为特征的骨髓衰竭性疾病，属于骨髓造血衰竭综合征的一种，其年发病率在我国为0.74/10万人口。目前，再生障碍性贫血发病患者中儿童越来越多，这是一个很严峻的社会现实，大家必须要引起重视。儿童再障患者不同于成人患者，儿童具有造血骨髓容量相对多于成人，骨髓造血功能代偿能力也比成人强，因此治疗方案也不同于成人患者，本篇着重介绍儿童再生障碍性贫血诊疗规范。
儿童AA的诊断：
(一)临床表现
主要表现为贫血、出血、感染等血细胞减少的相应临床表现。一般无肝、脾、淋巴结肿大。(二)实验室检查
1.必需检测项目：
(1)血常规检查：白细胞计数及分类、红细胞计数及形态、血红蛋白(HGB)水平、网织红细胞百分比和绝对值、血小板计数(PLT)和形态。(2)多部位骨髓穿刺：首选髂骨骨髓穿刺，如髂骨不能诊断可进行胸骨骨髓穿刺，1岁以下婴儿建议胫骨穿刺。骨髓涂片分析：造血细胞增生程度；粒、红、淋巴系细胞形态和阶段百分比；巨核细胞数目和形态；小粒造血细胞面积；是否有异常细胞等。(3)骨髓活检：至少取2cm骨髓组织(髂骨)标本用以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布(有无灶性CD34+细胞分布等)情况，以及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等。(4)流式细胞术检测骨髓CD34+细胞数量。(5)肝、肾、甲状腺功能，其他生化，病毒学(包括肝炎病毒、EBV、CMV等)及免疫固定电泳检查。(6)血清铁蛋白、叶酸和维生素B12水平。(7)流式细胞术检测PNH克隆(CD55、CD59、Flaer)。(8)免疫相关指标检测：T细胞亚群(如CD4+、CD8+、Th1、Th2、Treg等)及细胞因子(如IFN-γ、IL-4、IL-10等)、自身抗体和风湿抗体、造血干细胞及大颗粒淋巴细胞白血病相关标志检测。(9)细胞遗传学：常规核型分析、荧光原位杂交［del(5q33)、del(20q)、?7、+8等］以及遗传性疾病筛查(儿童或有家族史者推荐做染色体断裂试验)，胎儿血红蛋白检测。(10)基因检查：高度怀疑为先天性BMF或有阳性家族史者建议进行先天性骨髓衰竭性疾病相关的基因检查。(11)其他：心电图、腹部超声、超声心动图及其他影像学检查(如胸部X线或CT等)，以评价其他原因导致的造血异常。2.可选检测项目(医院可开展以下项目)：
(1)骨髓造血细胞膜自身抗体检测；(2)端粒长度及端粒酶活性检测、端粒酶基因突变检测；(3)体细胞基因突变检测；(4)血TPO水平测定；(5)单核苷酸多态性芯片核型分析检测染色体不平衡缺陷。(三)诊断标准
1.血常规检查：红细胞、粒细胞和血小板减少，校正后的网织红细胞＜1％。至少符合以下3项中的2项：①血红蛋白＜g／L；②血小板＜×10^9／L；③中性粒细胞绝对值＜1.5×10^9／L(如为两系减少则必须包含血小板减少)。2.骨髓穿刺检查：骨髓有核细胞增生程度活跃或减低，骨髓小粒造血细胞减少，非造血细胞(淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞等)比例增高；巨核细胞明显减少或缺如，红系、粒系可明显减少。由于儿童不同部位造血程度存在较大差异，骨髓穿刺部位推荐首选髂骨或胫骨(年龄小于1岁者)。3.骨髓活检：骨髓有核细胞增生减低，巨核细胞减少或缺如，造血组织减少，脂肪和(或)非造血细胞增多，无纤维组织增生，网状纤维染色阴，无异常细胞浸润。如骨髓活检困难可行骨髓凝块病理检查。4.除外检查：必须除外先天性和其他获得性、继发性BMF。(四)分型诊断标准
符合上述AA诊断标准者，根据骨髓病理及外周血细胞计数分型。1.重型AA(SAA)：(1)骨髓有核细胞增生程度25％～50％，残余造血细胞少于30％或有核细胞增生程度低于25％；(2)外周血象至少符合以下3项中的2项：①中性粒细胞绝对值＜0.5×10^9／L；②血小板计数＜20×10^9／L；③网织红细胞绝对值＜20×10^9/L，或校正后的网织红细胞＜1％。2.极重型AA(VSAA)：除满足SAA条件外，中性粒细胞绝对值＜0.2×10^9／L。3.非重型AA(NSAA)：未达到SAA和VSAA诊断标准。需参考有关成份输血指征，确定是否属于“依赖输血NSAA”。儿童AA的治疗：
(一)对症支持治疗
1.一般措施：避免剧烈活动，防止外伤及出血，尽量避免接触对骨髓造血有损伤作用的药物；注意饮食和口腔卫生；重型AA患者应予保护性隔离，有条件者应入住层流病房；避免出血，防止外伤及剧烈活动；必要的心理护理；可预防性应用抗真菌药物；2.感染防治：SAA和VSAA患儿出现发热时，应按“中性粒细胞减少伴发热”的治疗处理。3.成分血输注。4.造血生长因子的应用：对于粒细胞缺乏伴严重感染者可应用粒细胞集落刺激因子。5.铁过载的治疗：对于反复输血所致铁过载，当血清铁蛋白0g／L时可考虑祛铁治疗。6.疫苗接种：推荐免疫抑制治疗，期间及停药半年内避免接种一切疫苗。停用IST半年后，如免疫功能大部分恢复或基本恢复可接种必要的灭活或减毒疫苗。(二)造血干细胞移植治疗
造血干细胞移植是治疗AA和先天性BMF的有效方法，具有起效快、疗效彻底、远期复发和克隆性疾病转化风险小等特点。移植时机与疾病严重程度、供体来源、HLA相合度密切相关，应严格掌握指征。1.适应证：SAA、VSAA、输血依赖性NSAA或IST治疗无效的患者。2.移植时机及供者的选择：SAA、VSAA患儿如有同胞相合供者，应尽快进行造血干细胞移植治疗；预计在短期(1～2个月)内能找到9～10／10位点相合的非血缘相关供者并完成供者体检的SAA、VSAA患儿，可在接受不包括ATG的IST治疗后直接进行造血干细胞移植；其余患儿在接受了包括ATG在内的IST治疗3～6个月无效后再接受造血干细胞移植治疗，应尽可能选择相合度高的非血缘或亲缘相关的供者进行移植。3.造血干细胞的来源：骨髓、外周血及脐带血均可作为造血干细胞的来源。(三)免疫抑制治疗(IST)
IST是无合适供者获得性AA的有效治疗方法。目前常用方案包括抗胸腺／淋巴细胞球蛋白(ATG／ALG)、环孢菌素(CsA)。(四)刺激骨髓造血
1.TPO受体激动剂：TPO受体激动剂(也称为TPO类似物)可刺激骨髓中的巨核细胞及多能造血干细胞和祖细胞。其中艾曲波帕(Eltrombopag)在美国FDA已批准用于难治性重型AA的治疗，近几年艾曲波帕联合IST在初治的SAA患者中也取得了良好疗效，但在中国仅批准用于12岁以上的患者。2.雄激素：可以刺激骨髓红系造血，是AA治疗的重要的辅助促造血用药物。其与CsA配伍，治疗非重型AA有一定疗效。一般应用司坦唑醇、十一酸睾酮或达那唑，应定期复查肝功能。参考文献：儿童再生障碍性贫血诊疗规范（年版）
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