白细胞减少和粒细胞缺乏症
白细胞减少症：白细胞数＜4×/L
粒细胞缺乏症：中性粒细胞数＜0.5×/L
病因
1.生成减少
(1)理化因素：放疗、苯、抗肿瘤药、解热镇痛药、抗生素、抗甲状腺药等。
(2)血液病无效造血：MDS、白血病
(3)病毒感染
(4)其他
2.破坏过多
(1)免疫性：如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、Felty综合征。
(2)其他：如脾功能亢进，严重败血症等。
3.分布异常：转移性或假性粒细胞减少等。
4.释放障碍：惰性白细胞综合征等。
临床表现发热+感染
1.白细胞减少症：起病缓，可以无症状，常有头晕、乏力、食欲减退、低热，甚至反复感染。
2.粒细胞缺乏症：起病急，突然畏寒、高热，常见急性咽喉炎，具有特征性的黏膜坏死和肺炎等。常引起败血症、脓毒血症，病情凶险，若不积极治疗，常可导致病人死亡。
诊断
根据临床表现和实验室检查结果即可做出诊断。关键是做出可能的病因诊断。
白细胞减少症为白细胞数4×/L，粒细胞缺乏症为中性粒细胞绝对数0.5×/L，而红细胞和血小板大致正常。骨髓检查粒系统抑制。
治疗
1.白细胞减少症
(1)病因治疗：去除病因
(2)促白细胞生成药物：利血生、鲨肝醇，有感染时可用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)。
(3)预防及控制感染：抗生素
2.粒细胞缺乏症
(1)去除病因：应去除病因
(2)消毒隔离
(3)积极控制感染：联合应用广谱抗生素。
(4)促白细胞生成药物：G-CSF或GM-CSF
(5)支持疗法：丙种球蛋白、新鲜全血。
多发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤是浆细胞(骨髓瘤细胞)克隆性异常增生的恶性肿瘤，是恶性浆细胞病中zui常见的一种，多见于50～60岁的中老年人。由于骨髓瘤细胞的大量增生和由骨髓瘤细胞分泌的大量异常单株免疫性蛋白(称M蛋白)而产生本病。
分类
根据分泌异常单株免疫性蛋白(Ig)类型的不同，分为如下类型：临床上由多到少依次是：①IgG型;②IgA型;③轻链型;④IgD型。
少见或罕见类型：包括IgM型、IgE型、不分泌或不合成型及双克隆或多克隆型。
临床表现
骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现
(1)骨骼疼痛：骨痛为早期主要症状，主要病变在扁骨，骨髓瘤细胞对骨骼的浸润和破坏。
(2)髓外浸润：肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官可肿大;侵犯口腔和呼吸道等软组织;神经浸润。
(3)贫血表现：大量骨髓瘤细胞排挤正常造血组织，肾功能不全引起。
M蛋白引起的临床表现
(1)感染——死亡的主要原因
(2)高黏滞综合征：临床出现头昏、眼花、手足麻木、心绞痛和慢性心功能不全等。
(3)出血倾向：血小板减少，凝血功能障碍。
(4)淀粉样变性：蛋白沉积于脏器组织所致，常累及肾、心脏、肝脾、神经。
(5)高钙血症
肾功能损害
蛋白尿、管型尿、急性肾衰竭等，是本病仅次于感染的致死原因。
肾功能损害的发生机制是：
①游离轻链(本-周蛋白)和蛋白管型损伤肾小管
②高血钙
③高尿酸血症
临床分期：标准分期
Ⅰ期
①Hbg/L;
②血钙正常;
③血IgG50g/L、血IgA30g/L、尿本-周蛋白4g/24h;
④无骨损害或骨质疏松。
Ⅱ期：介于Ⅰ期和Ⅲ期之间
Ⅲ期
①Hb85g/L;
②血钙12mg/L(2.98mmol/L);
③血IgG70g/L、血IgA50g/L、尿本-周蛋白12g/24h;
④3处以上溶骨损害。
国际分期系统(ISS)
Ⅰ期：血清β2微球蛋白3.5mg35g/L。
Ⅱ期：介于Ⅰ期和Ⅲ期之间。
Ⅲ期：血清β2微球蛋白5.5mg/L，白蛋白35g/L。
肾功能分组
A组：肾功能正常(血肌酐.8μmol/L，即2mg/dl)
B组：有肾功能损害(血肌酐.8μmol/L，即2mg/dl)
辅助检查
1.血象：有正常细胞和正常色素性贫血
2.骨髓象：浆细胞＞15%，核内可见核仁1～2个，并可见双核或多核浆细胞。
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3.M蛋白测定
4.血钙增高，血磷增高
5.血尿酸增高
6.血清β2微球蛋白、乳酸脱氢酶和C反应蛋白均可升高，常提示预后和预测治疗效果。
7.尿和肾功能检查：尿中本-周蛋白阳性
8.X线检查：
①溶骨性改变
②骨质疏松
③病理性骨折
④骨硬化
诊断
(1)诊断依据：①骨髓中浆细胞15%，常有形态异常;②血清有大量异常M蛋白或尿中本-周蛋白;③溶骨病变或广泛的骨质疏松。
(2)确定类型诊断及临床分期和肾功能分组。
治疗
对无症状或无进展的骨髓瘤暂不治疗，予以观察。
1.化学治疗：首选MP方案(美法仑和泼尼松)，若无效或复发可用M2方案(卡莫司汀、环磷酰胺、美法仑、泼尼松、长春新碱)或VAD方案(长春新碱、阿霉素、地塞米松)。
2.免疫调节剂：沙利度胺(反应停)，常与MP方案合用，称MPT方案。
3.蛋白酶体抑制剂：硼替佐米+地塞米松
4.造血干细胞移植：自体造血干细胞移植
5.其他治疗
(1)骨痛的治疗：局部放射治疗
(2)高钙血症的治疗：用降钙素
(3)高黏滞综合征的治疗：血浆置换
(4)对肾衰竭和感染的治疗
男，68岁，发现大量蛋白尿2周入院，入院后查本-周蛋白尿阳性，为明确诊断，检查意义zui大的是：
A.肾活检
B.骨髓穿刺
C.核素骨扫描
D.全身x线骨扫描
E.血清蛋白电泳
『正确答案』B
再生障碍性贫血
病因和发病机制
再生障碍性贫血(简称再障)是多种原因导致造血干细胞的数量减少和（或）功能异常，引起红细胞、中性粒细胞、血小板减少的一个综合病症。
1.病因：再生障碍性贫血可分为先天性和获得性两大类;获得性再生障碍性贫血又可分为原发和继发性两型。
常见有以下几个方面：①药物：如抗癌药、氯霉素、保泰松;②化学毒物：苯;③放射线;④病毒感染：病毒性肝炎相关性再障，风疹病毒、EB病毒及流感病毒也有报告;⑤其他因素。
2.发病机制：①造血干细胞受损;②造血微环境异常;③免疫因素：CD8+T
种子、虫子、土壤
临床表现
临床表现主要为贫血所致，如头晕、乏力及心悸等。血小板显著减少时则有出血。若粒细胞明显减少时则可发生感染。肝脾一般不大。按起病缓急和病情轻重临床分为急性(重型再障Ⅰ型)和慢性两型，慢性再障后期病情恶化加重称重型再障Ⅱ型。
1.重型再障：起病急骤，出血、感染严重，常发生在内脏，内脏感染和败血症，网织红细胞绝对值、中性粒细胞和血小板数明显减低，骨髓增生极度减低。
2.慢性再障：起病缓慢，贫血常为首发症状，出血较轻，感染偶有发生，病程较长。
实验室检查
1.外周血象全血细胞减少，贫血呈正细胞型。
重型再障具备下述三项中两项：
①网织红细胞绝对值＜15×/L
②中性粒细胞绝对值＜0.5×/L
③血小板＜20×/L
2.骨髓象：增生极度减低，造血细胞极度减少，巨核细胞均明显减少或缺如。
3.中性粒细胞碱性磷酸酶积分（NAP）增高。
诊断
再障的诊断包括血象出现全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。体检一般无脾大。骨髓至少一部位增生减低或重度减低，伴有巨核细胞均明显减少或缺如，NAP增高。
治疗
再障的治疗包括去除病因、支持疗法和恢复造血功能的治疗。
急性再障应尽早进行骨髓移植或抗淋巴细胞球蛋白等免疫抑制治疗
慢性再障则以雄激素为主综合性治疗：丙酸睾酮、司坦唑醇(康力龙)、达那唑、十一酸睾酮
引起继发性再生障碍性贫血较常见的病因是
A.营养因素
B.物理因素
C.病毒感染
D.细菌感染
E.药物及化学物质
『正确答案』E
男性，32岁，头晕乏力两年半，皮肤散在出血点，血象Hb60g/L，RBC2.2×/L，WBC2.0×/L，PLT32×/L，白细胞分类：淋巴细胞80%，中性20%，中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高，肝脾无肿大，骨髓增生低下。
zui可能的诊断是
A.骨髓纤维化
B.慢性再障
C.急性再障
D.脾功能亢进
E.白血病
『正确答案』B
巨幼细胞贫血
病因和发病机制
巨幼细胞贫血是叶酸和（或）维生素B12缺乏引起的一种大细胞性贫血。叶酸和维生素B12缺乏的原因如下：
1.摄入量不足：婴幼儿喂养不当，未按时增加辅食
2.需要量增加：生长期婴幼儿、妊娠妇女
3.吸收不良：先天性或后天原因使内因子生成减少或体内产生抗内因子抗体使维生素B12吸收减少。
4.利用障碍：严重肝病影响维生素B12贮备。叶酸拮抗剂可影响叶酸的吸收。
临床表现
1.血液学表现：除有贫血表现(如因血红蛋白减少，自觉头晕、乏力及心悸，皮肤、黏膜可出现苍白;因组织缺氧引起的一系列症状及缺氧所致的代偿表现)外，约20%的病人同时伴有白细胞和血小板减少。感染发生率高，一些病人有明显出血。
2.非血液学表现
(1)消化道症状：食欲缺乏明显，口角炎、舌炎，舌面光滑称“镜面舌”或“牛肉舌”。
(2)神经、精神症状：表现手足对称性麻木、深感觉障碍、共济失调。
(3)眼睑水肿，下肢呈凹陷性水肿，严重者出现腹腔浆膜腔积液。
实验室检查
1.外周血象：血红蛋白降低，呈大细胞正色素型。MCV增大，MCH升高。白细胞、血小板减少，中性粒细胞呈多分叶现象，可见巨大血小板。
2.骨髓象：有核细胞增生。以红细胞系增生为主，出现巨幼样变，“老浆幼核”现象。巨核细胞数正常或增多，胞体巨大。
3.胃酸缺乏
4.叶酸、维生素B12测定：减低是诊断本病的重要指标。
诊断
(1)详细询问病史
(2)注意细胞形态学改变：如外周血涂片及骨髓涂片中出现巨红细胞及巨幼红细胞是诊断本病的重要参考。
(3)叶酸及维生素B12测定具有确定诊断的意义。
(4)叶酸和(或)维生素B12治疗有效。
治疗
补充叶酸，直至血象完全恢复正常。由叶酸拮抗剂引起者，可用四氢叶酸钙治疗。如伴有维生素B12缺乏者，单用叶酸治疗可加重神经系统并发症，需加用维生素B12。巨幼细胞贫血经标准治疗后，一般于48～72小时症状即见好转，网织红细胞开始上升，以后接着血红蛋白上升。如伴有缺铁表现，应补充铁剂。
女性50岁，贫血2年。皮肤黏膜苍白，疲乏无力，并时常出现口角炎、舌炎，手足对称性麻木。肝、脾肋下刚可触。血红蛋白90g/L，红细胞2.0×/L，白细胞5.2×/L，血小板×/L。骨髓象以红细胞系增生为主，出现巨幼样变，巨核细胞数正常。zui可能的诊断为：
A.缺铁性贫血
B.巨幼细胞性贫血
C.肾性贫血
D.自身免疫性溶血性贫血
E.再生障碍性贫血
『正确答案』B
缺铁性贫血
铁代谢
1.铁的来源：①来自食物;②内源性铁主要来自衰老和破坏的红细胞。
2.铁的吸收：食物中铁以三价铁为主，必须在酸性环境中或有还原剂如维生素C存在下还原成二价铁才便于吸收。十二指肠和空肠上段肠黏膜是吸收铁的主要部位。
3.铁的转运：借助于转铁蛋白。
4.铁的分布：血红蛋白铁、肌红蛋白铁、贮存铁。
5.铁的贮存：有两种形式，铁蛋白和含铁血黄素。体内铁主要贮存在肝、脾、骨髓等处。
6.铁的排泄：主要由胆汁或经粪便排出。
病因和发病机制
1.摄入不足而需要量增加：小儿生长发育期及妊娠和哺乳妇女。
2.丢失过多：多种原因引起慢性失血是zui常见原因，主要见于女性月经过多、反复鼻出血、消化道出血、痣出血、血红蛋白尿等。
3.吸收不良：胃及十二指肠切除、慢性胃肠炎、慢性萎缩性胃炎等。
临床表现
除有贫血的临床表现外(皮肤黏膜苍白)，常见有口炎、舌炎、咽下困难或咽下时梗阻感(Plummer-Vinson综合征)及皮肤干燥、毛发无泽、反甲等，以及精神神经系统表现，甚至发生异食癖。缺铁引起的贫血性心脏病易发生左心衰。
实验室检查
1.红细胞形态：小细胞低色素性贫血
中心淡染区扩大——首选
2.骨髓铁染色——zui可靠
3.血清铁降低(μgμg/L或64.44μmol/L)，转铁蛋白饱和度降低(15%)
4.血清铁蛋白：是体内储备铁的指标——zui敏感
5.红细胞游离原卟啉值升高
货物(Fe)卡车饱和度总铁结合力
卟啉+Fe=血红素+珠蛋白=血红蛋白(Hb)
缺铁性贫血的实验室检查结果应是
A.血清铁降低、总铁结合力降低、转铁蛋白饱和度降低
B.血清铁降低、总铁结合力升高、转铁蛋白饱和度降低
C.血清铁降低、总铁结合力正常、转铁蛋白饱和度降低
D.血清铁降低、总铁结合力升高、转铁蛋白饱和度正常
E.血清铁正常、总铁结合力升高、转铁蛋白饱和度降低
『正确答案』B
下列哪一项不符合缺铁性贫血
A.血清铁蛋白减低
B.血清铁减低
C.红细胞游离原卟啉减低
D.转铁蛋白饱和度减低
E.骨髓有核红细胞内铁减低
『正确答案』C
缺铁性贫血的改变顺序是
A.低血清铁-骨髓贮存铁减少-贫血
B.低血清铁-贫血-骨髓贮存铁减少
C.骨髓贮存铁减少-贫血-低血清铁
D.贫血-骨髓贮存铁减少-低血清铁
E.骨髓贮存铁减少-低血清铁-贫血
『正确答案』E
治疗
1.口服铁剂：硫酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁、多糖铁复合物(力蜚能)。铁剂应选择含铁量高，容易吸收，胃肠道反应小的铁剂。口服铁剂后5～10天网织红细胞开始上升，7～12天达高峰，其后开始下降，2周后血红蛋白开始上升，平均2个月恢复，待血红蛋白正常后，再服药4～6个月（补充贮备铁）。
2.注射用铁剂：右旋糖酐铁，深部肌肉注射，其指征为：①口服铁剂有严重消化道反应，无法耐受;②消化道吸收障碍;③严重消化道疾病，服用铁剂后加重病情;④妊娠晚期、手术前、失血量较多，亟待提高血红蛋白者。
3.病因治疗
26岁农民，头昏乏力，粪中寄生虫虫卵(+++)，血红蛋白55g/L，治疗应是
A.驱钩虫
B.驱钩虫+口服铁剂
C.驱钩虫+注射右旋糖酐铁
D.输血+注射右旋糖酐铁
E.口服叶酸或注射维生素B1
『正确答案』B
(1～3题共用题干)
女性36岁，主诉头晕乏力，3年来月经量多，浅表淋巴结及肝脾未触及。血红蛋白58g/L，白细胞8×/L，血小板×/L，血涂片可见红细胞中心淡染区扩大，网织红细胞计数0.。
1.寻找病因应做哪项检查
A.同位素骨扫描
B.妇科检查
C.51Cr红细胞半寿命期测定
D.钡剂灌肠
E.叶酸维生素B12测定
『正确答案』B
2.除治疗病因外，还应采取哪项措施
A.血浆输注
B.补充铁剂
C.大剂量丙球蛋白滴注
D.维生素B12和叶酸
E.红细胞集落刺激因子
『正确答案』B
3.对上述治疗效果反应zui早的指标是
A.白细胞数量
B.血红蛋白含量
C.网织红细胞计数
D.叶酸，维生素B12含量
E.铁蛋白浓度
『正确答案』C
开课提醒
临床执业医师通关直播课-儿科系统3将于今晚19:00开课
主讲老师：王妍
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