摘译：安妮；点评：宋哲明
海军医院
衰弱（Frailty）和少肌症是机体虚弱、脆弱、储备减少的标志，二者均与术后预后更差相关。衰弱的患病率随年龄增长而增加，总患病率约为10%，85岁后升高至26%。少肌症反映肌肉质量和力量渐进性丧失，是肌肉骨骼衰弱的表现。虽然衰弱和少肌症与衰老有许多共同之处，但是，此二者的发生可与实际年龄不成比例。衰弱与少肌症均与术后预后更差、术后费用更高相关。最近研究表明：复杂脊柱手术的不良事件发生率高；接受复杂脊柱手术患者的衰弱与少肌症发病率高，尤其常见于老龄手术人群；衰弱和少肌症患者脊柱手术的不良事件风险更高，但该关系随测量手段和研究特定人群的不同而异。人们日益认识到，衰弱和少肌症是复杂脊柱手术后不良事件的重要预测因素。然而，评估脊柱疾病患者衰弱和少肌症的最佳方法尚不明确，手术作为干预手段逆转衰弱的作用仍待研究。衰弱和少肌症的定义
衰弱最初被视作一种老年综合征，其定义为生理应激后脆弱性增加、维持稳态能力变差。这一涉及多方面的综合征可能代表机体衰老加速，并导致机体对生理应激的恢复能力降低，使衰弱患者的日常生活活动度（ADL）更依赖他人和相关机构。临床衰弱的定义基于两个主要理论：（1）基于心血管健康研究（CHS）的表型模型；（2）使用加拿大健康与衰老研究（CSHA）的累积亏损模型。这些模型均已在大型社区常驻成人流行病学研究中得到广泛验证。表型模型基于生物学致因理论，认为衰弱由生理复杂性下降造成。通过表型损伤的特定阈值识别该综合征，将衰弱定义为与年龄相关的去脂体重、力量、耐力、平衡及步行表现的下降，以及活动度降低。累积亏损模型则将衰老概念化为终身亏损的累积。理论上讲，衰弱在年龄相关亏损达到一定阈值、超过机体储备后出现。此模型中的“亏损”可以是症状、疾病、残疾，或实验室检查、影像学检查或心电图异常。
少肌症的定义为骨骼肌质量、力量和体力的渐进性丧失，是肌肉骨骼衰弱的表现。虽然衰弱与少肌症之间可能存在大量重叠（图1），但是，并非所有衰弱患者都存在少肌症，反之亦然。
图1.衰弱与少肌症的关系
衰弱和少肌症的评估
评估衰弱的手段多样，其设计或基于累积亏损模型、或基于表型模型，也可能将两者结合。同样，少肌症也可通过功能检测和一系列造影技术进行评估。（1）累积亏损模型衰弱指数源自CSHA，包括40种“亏损”、当前并存疾病的存在及严重程度、ADL，以及临床检查的体征。用检测到的亏损项目总数除以总亏损数得到0到1分的评分，评分≥0.21被视为衰弱。衰弱指数尚未在脊柱手术人群中得到验证，此外，由于该指数所评估的变量数过多，限制了其在临床上的应用。改良衰弱指数（mFI）是衰弱指数的另一版本，基于美国外科医师学院手术质量提高计划（NSQIP）研发。mFI将衰弱指数变量减少为11项，包括10项病前诊断和1项功能状态。mFI可轻松地从大型数据库中计算得出，因此，该指数常用于脊柱手术患者。但是，该指数是静态指数，可能并不适于评估衰弱的变化。针对脊柱手术人群的衰弱检测还有许多其他改良版本。基于衰弱评分（FBS）纳入手术因素，是一种定制的风险预测评分系统。改良脊柱肿瘤衰弱指数（MSTFI）是专门为转移性脊柱肿瘤人群设计的，同样纳入手术因素。以上两种评分均侧重风险预测，但如将衰弱作为综合征研究，此两种评分的应用则具有局限性。临床衰弱量表（CFS）是CHFI的简化版本，更适用于临床实践。CFS使用九级量表，将患者分为（1）健康，（2）比较健康，（3）适应良好，（4）易受损伤，（5）轻度衰弱，（6）中度衰弱，（7）重度衰弱，（8）极度衰弱，（9）存在可独立预测再次入院、残疾和死亡的终末期疾病（图2）。与衰弱指数相似，CFS尚未在专门用于脊柱手术人群。图2.临床衰弱量表（CFS）（2）表型模型Fried衰弱表型基于年龄相关去脂体重、力量、耐力、平衡、步行表现的下降，和活动度的降低（表1）。衰弱表型的定义为存在三种或以上如下表现的临床综合征：不明原因体重减轻、自述疲惫、虚弱、步行速度慢、体力活动度低。扩大Fried量表增加了认知障碍和抑郁情绪。由于该评估系统包括握力和步行测试等检查，因此，脊柱病变可能直接影响Fried衰弱表型。研究发现，腰椎狭窄严重程度与衰弱之间存在相关性，说明脊柱病变可直接促进衰弱。这种概念化的衰弱是动态的，可随时间或治疗干预而修改。表1.Fried衰弱表型FRAIL量表可用于预测脊柱手术后的认知和功能预后。该量表是简要的自答式问卷，共考虑5个方面：疲劳、阻力感、走动、疾病和体重减轻。每个方面为0或1的二分类评分，总分3~5分为衰弱。（3）少肌症的评估诊断少肌症的标准复杂，需同时考虑功能状态和肌肉质量。肌肉表现可通过一系列躯体测试评估，例如肌肉力量和步态速度。还有多种测量去脂肌肉重量的客观手段，但是，由于常需用到双能X线吸收测定、人体测量学和生物电阻抗分析、MRI及CT等特殊仪器，限制了部分方法在临床上的应用。由于在诊断检查期间常用，CT成像诊断少肌症是临床研究的常用方法。少肌症的诊断通常包括腹部区域腰大肌面积的测量（图3）。遗憾的是，至今仍未界定诊断少肌症的标准方法和截断值。此外，少肌症的阈值可能存在性别差异和特定人群差异，不能广泛用于其他人群研究。图3.用于评估少肌症的双侧腰大肌横截面复杂脊柱术后不良事件常见
最近研究发现，已报道的脊柱手术后不良事件发生率差异很大且认知不足。由于报道医学不良事件的专业语言仍难统一，因此，关于不良事件的文献由于研究的回顾性、基于管理数据以及针对特定疾病或操作，大多存在诸多根本缺陷。脊柱手术后不良事件是异质性的，缺乏统一标准，所造成的中长期后果未知。因此，很难对各研究进行量化比较或汇总分析，而采用管理数据的大规模研究虽然很有价值，但往往低估了不良事件的发病率和类型、缺乏将结果应用于特定患者或人群的临床粒度（数据库名词，Granularity）。成功报告系统的特征包括无惩罚性、保密、独立、及时、以系统为中心、反应迅速，以及有背景专家分析（contextexpertanalysis）支持。脊柱不良事件严重程度系统（thespineadverseeventsseveritysystem,SAVES）是全面的、前瞻性、背景专家主导、临床相关的简单分类系统，旨在对脊柱手术不良事件进行统一评估。SAVES自开发后又经历多次修改，具有前瞻性、动态性、时效性及反应性，已经过内部及外部验证，比ICD-10和NSQIP更具临床优势和管理优势。该系统的普适性也在多个国际医疗模型中得到证实，可有效应用于多种脊柱疾病，包括退行性腰椎滑脱、脊髓型颈椎病、肿瘤急症、脊柱外伤、脊髓损伤及成人脊柱畸形等。年，Street等人统计了连续在本中心接受脊柱手术的名患者的内外科不良事件，同时评估观察者内部及观察者间的SAVES系统可靠性。该研究报道的不良事件发生率高于既往报道，而过去研究使用的评估系统严谨性较差。总人群的术中不良事件总体发生率为12%，但是，87%的患者在整个围术期会出现至少一种不良事件。4%的患者经历非计划内二次手术，其中，70%为处理伤口并发症。脊柱畸形择期手术患者（9%）和肿瘤急症患者（7%）最可能经历二次手术。最常见的术中不良事件为硬膜撕裂（4.45%）、麻醉相关事件（3.4%）、失血超过2升（2.2%）以及需修复的硬件错位（1.9%），急诊手术患者和肿瘤患者的术中不良事件发生率更高。术后常见内科并发症，最常见的包括电解质紊乱（46%）、药物相关事件（41%）、便秘/肠梗阻（26%）以及恶心（22%）。脊柱转移肿瘤的手术治疗与术后不良事件高发生率显著相关（76%），其中11%为死亡率。衰弱与少肌症是脊柱手术预后不良的年龄相关因素
尽管人们一致认为衰弱、少肌症与术后预后更差相关，但直到最近才开始